Aanmelden voor de reis met de Kom Ook groep.

Vul het formulier in om je aan te melden voor deze reis met de Kom Ook groep. Velden met een * zijn verplicht.

Soort kamer*
1 persoonskamerGedeelde kamer (2 persoonskamer met 2 aparte bedden)

Jouw persoonlijke gegevens
Aanhef*:
Dhr.Mevr.
Voorletters*:

Voornaam*:

Achternaam*:

Adres*:

Postcode*:

Woonplaats*:

Geboortedatum*:

Kamer delen met
Naam*:

Contactgegevens
Mailadres:

Telefoonnummer:

Mobiel nummer:

Verzekeringen
Wil je dat we één van deze verzekeringen voor je afsluiten?
Annuleringsverzekering: JaNee
Reisverzekering: JaNee

Overige informatie
Vul hieronder belangrijke mededelingen in.
Medicijnen:
Dieet:
Overig:

Gegevens achterblijvers
Naam:

Relatie tot jou:

Telefoonnummer: